國外的死亡協助立法態度與司法實踐

今年“兩會”期間，一名進行性肌營養不良癥的女孩在記者柴靜的博客里留言，想通過全國兩會代表幫她提交《安樂死申請》議案。隨后，在全國范圍內再次引發了人們對安樂死的討論。
　　“生、老、病、死”是自然界的定律，也是人人必經的道路。對于“生、老、病”的發生，大多數的人均能順其自然，唯獨對于“死亡”，從古至今不僅充滿了恐懼與不安，也往往引起社會廣大的討論。對于生，通常之觀念是人不僅生而平等，而且人人有生之權利。然而，對于人有無死的權利，理念上的差異就顯現出來了，并由此引出：人在患絕癥之后，在臨終前，有沒有選擇死亡方式的權利？于是，就引出曠日持久、至今尚無普適性結論的安樂死、尊嚴死之爭。

　　不僅是對于中國而言，而且對于世界上任何一個國家來說，從法律上規范安樂死，或者說尊嚴死、自然死都是一個難題。但是，西方發達國家圍繞安樂死這一議題，在爭論的同時，不僅有許多司法判例可供參考，而且可供借鑒的立法例也為數不少。所以，在探討安樂死的法律規制時，有必要對西方發達國家司法判例和立法例做一番考察。

　　一、安樂死、尊嚴死與死亡協助概念厘清

　　隨著安樂死之爭的持續，安樂死作為一個名詞為世人所皆知。但是，對于安樂死的理解，特別是基于法律角度的認知，則出現了諸多分歧。“安樂死”（euthanatos）最早出現于古希臘時期，指的是美好的、恰當的（eu = good、appropriate）死亡（thanatos = death）、安祥而有尊嚴的善終。隨著觀念的更新和概念的演進，現在人們所討論之安樂死，通常是指對于那些瀕臨死亡的不治之癥的患者，為了緩和、消除其強烈肉體的痛苦，通過醫學手段安祥地結束其生命。

　　對于安樂死，從古到今人們在理解上都存在著諸多差異和混淆。在希臘時代，安樂死是一種哲學的、非醫學的任務，代表輕松的、無痛苦的、無負擔的死亡，是美好的死亡，一直與美好的生命之塑造密不可分。直到十七世紀，英國哲學家法蘭西斯培根（Francis Bacon）將安樂死賦予醫學上的意義，認為面對無痊愈希望的疾病時，不失為生命中一種緩和的舒適的出路，此種安樂死之形式已超出對于臨終者的陪伴，而是醫師的責任。隨后安樂死又被加入神學的因素，認為安樂死是從人世間的世界，以一種溫和的、安祥的，無痛苦的方式過渡到另一個的世界。二十世紀時，希特勒以慈悲死（mercy killing）、安樂死的名義導演了一幕幕慘絕人寰的大屠殺。同時，安樂死在英、美等國出現“囑托殺人合法化”、“幫助自殺的推廣和引導”、“末期病人的拒絕治療權（the right to refuse treatment）”等訴求。隨著安樂死在荷蘭等國的合法化，安樂死實施產生了“陡坡現象”----范圍的擴展-----先前適用于身體方面的晚期疾病，逐漸擴大至慢性身體疾病，再擴大至憂郁癥等心理疾病，最后擴展至先天殘疾而無法表達意愿的新生兒。

　　除此之外，隨著生物醫學科技進步，在西方國家所衍生出“消極的安樂死”與“積極的安樂死”爭議，由于前者指建立在晚期病人拒絕醫療救治的基礎上，目前也被稱為“尊嚴死”、“自然死”。從而，不僅造成民眾不易區別，即使醫療專業人員大多也無法了解其內涵。由于定義與分類上容易產生誤解，故目前有越來越多之學者主張以“死亡協助”代替“安樂死”的用語。

　　為此，本文也以“死亡協助”作為解決“安樂死”、“尊嚴死”以及“自然死”等概念上之差異和混淆。其原因在于：第一，安樂死之概念為多數國家所棄用。如德國使用“臨死協助”，避免使用“安樂死”的古典用語。第二，“死亡協助”較“安樂死”、“尊嚴死”以及“自然死”中性，不僅可避免安樂死在名詞上之誤解與誤用，而且也可以解決自然死或尊嚴死范圍的局限性及情緒性。第三，這一概念選擇也符合安樂觀的發展軌跡。

　　二、死亡協助的分類

　　（一）按行為方式劃分

　　1、積極的死亡協助，是指以人為的方法，藉由藥物或運用其它人工方法等積極作為方式刻意結束患者之生命，可以解決患者的痛苦且使病人立刻脫離苦海，因此，明顯帶有生命的縮短。

　　2、消極的死亡協助，指停止一切僅能延長病人瀕臨死期的醫療措施，包括一切的不作為，例如中斷醫療或中斷基本照顧，通常必須延續若干時日病人才得以解脫，因此，是否縮短病人生命并不確定。

　　（二）按病人的意愿劃分

　　1、自愿的死亡協助，是指病人明示其死亡意愿，由醫師透過作為方式結束病人生命，以獲得病人之同意（consent）為其基本要件。

　　2、不自愿的死亡協助，是指病人具有行為能力能夠明確表達其意愿及決定，但其本人在并未獲得咨詢之情況下，透過作為方式結束其生命。

　　3、意愿不明的死亡協助，是指病人并無完全行為能力能夠明確表達其意愿及決定，例如：病人是精神異常、昏迷、先天異常之新生兒、或植物人等，在無法征得病人的同意而施行安樂死即屬于意愿不明的安樂死。

　　三、國外對死亡協助的立法態度和司法實踐

　　（一）積極死亡協助的代表國家——荷蘭

　　毋庸質疑，就死亡協助議題，受到最多關注的國家是荷蘭。在多數人看來，在荷蘭，積極的死亡協助（安樂死）是合法的。嚴格來說，這種說法并不正確。事實上，荷蘭只是透過“阻卻違法”的方式，有條件接受“積極的死亡協助”。

　　積極死亡協助（安樂死）在荷蘭第一次進入公眾視線，引發爭論的1973年的一起案件。當年，有一位醫生因其母親罹患晚期癌癥，為病痛所折磨，而且多次表達死亡意愿，該醫生使用嗎啡殺死其母親而被逮捕受審，但這位醫生堅信他所做的是正確的。在審判同時，十八位醫生發表公開信給荷蘭法務部，坦承他們至少做過一次相同的“犯罪”行為。最后，法院判決該醫生監禁一周，并緩刑一年。1984年荷蘭皇家醫學會提出了實施積極死亡協助的五個條件：病人主動要求、此要求是經過審慎考慮、病人求死的意愿十分堅定、病人正在遭受無法忍受的痛苦、病人的主治醫生曾咨詢另一位醫生的意見，且該醫生也同意對病人施以積極的死亡協助。需要說明的是在當時，該條件在法律上屬于非法。1991年，“哈契爾案”將死亡協助之范圍擴大，哈契爾并非晚期病人，但是因受到離婚以及兩個兒子分別死于癌癥和自殺的打擊，對生存失去信心，于是，在醫生的協助下服用巴比妥安靜死亡。埃森地方法院于1993年4月判決哈契爾案的醫生無罪，理由是哈契爾自己神智清楚地決定要選擇死亡，醫生是協助結束其無法忍受的痛苦，雖然其所忍受的并非肉體上的痛苦。

　　事實上，在這期間，荷蘭針對積極的死亡協助普遍存在的事實，采取了默認之態度。1993年2月1日，荷蘭議會一院（即上議院）以37票對34票的微弱差距，通過了“安樂死”法案，從而使荷蘭成為全球第一個規范醫生實施積極的死亡協助行為的國家。值得強調的是該法案并未使安樂死合法化，只是允許醫生于在嚴格遵守官方規定的情況下為病人執行積極的死亡協助。2001 年 4 月 10 日，荷蘭議會一院以 46 票贊成、28 票反對，一票棄權的結果通過安樂死法案，有條件合法化“安樂死”的法律，使荷蘭成為第一個容許積極的死亡協助合法化之國家。這部法律賦予積極的死亡協助合法化的基本條件：一是病人必須患有無法治愈的疾病，二是病人必須正在經歷無法忍受的痛苦，三是病人必須神智清醒且給予許可，四是必須通過適當的醫學方式來結束生命。

　　（二）消極死亡協助的代表國家——美國

　　就美國而言，死亡協助主要的發展是以撤除或終止維生系統的“消極的死亡協助”為主。早在1938年，美國就成立了“無痛苦致死學會”。1975年，發生Karen Ann Quinlan 事件，引起全美重視植物人死亡協助的問題后，美國加州州議會于1976年8月30日率先通過“自然死亡法案”(natural death act)。該法案允許個人在一項文件上簽字，表明死亡迫在眼前的情況下，授權醫生停止延續生命之措施，規定“任何成年人可執行一個指令，即在臨終條件下終止維持生命的措施”。其指令內容是“我的生命不再用人工延長”的敘述，其先決條件是“有不可醫治之病，有兩個醫生證明處于臨終狀態 (terminal condition)，使用維持生命之措施，只是為了人工延長死亡時間，而醫生確定死亡即將到來，不管是否利用維持生命之措施”該法案，還明確規定，要于臨終狀態十四天后執行這項指令，醫生必須遵循，除非病人撤回，否則醫師就有違法之可能。1993年，時任美國總統克林頓及夫人希拉里立下生前預囑以及預立醫療代理人，以示推廣消極死亡協助。目前，全美各州均制定有相應的成文法規，對于“自然死”的要求及執行自然死的醫療行為免予法律之追究。

　　與此同時，美國也出現了“積極的死亡協助”的爭議。其中，引人注目的是199O 年代“自殺醫生”杰克·克沃基恩（Dr. Jack Kevorkian）案和1994年俄勒岡州的尊嚴死法案（The Oregon Death and Dignity Act）。

　　在Kevorkian案中，Kevorkian先后在1994年3月、5月因協助病人自殺而被告上法庭，其辯護律師認為Kevorkian為了解除病人的痛苦，而協助病人自殺。后獲法庭認可而勝訴。在尊嚴死法案中，美國聯邦地方法院1995年宣布俄勒崗州法案違憲，1996年美國兩個巡回上訴法院均判決華盛頓等州禁止醫生協助自殺的法律違憲，同時推翻了聯邦地方法院對俄勒崗州尊嚴法案的判決。1997年，聯邦最高法院就憲法是否賦予晚期病人在醫生協助下進行死亡協助進行言詞辯論，并就協助自殺作出判決。該判決認為國家有權為了保護人民而禁止協助自殺，尤其是協助病人自殺合法化后可能產生濫用的風險，否定了認為全面禁止幫助自殺違憲的主張。從而推翻了巡回法院的判決，認為禁止醫生協助病人自殺的法律并不違憲。1998年Kevorkian因播放協助臨終病人求死錄像而遭到起訴。1999年美國國會通過“疼痛緩解促進法”（Pain Relief Promotion Act），授權醫生可以開處可能增加死亡危險的處方止痛藥，但不得以致死或幫助他人致死的故意而為上述行為。

　　2005年發生在美國的特麗·夏沃案在全世界范圍引發了安樂死大討論，從其中可以窺見美國立法和司法對死亡協助的態度以及死亡協助所面臨的諸多法律和非法律問題。特麗·夏沃1990年因醫療事故陷入腦死亡狀態，雖能自主呼吸，但只能依*進食管維持生命。她的丈夫兼監護人邁克爾·夏沃1998年向法院申請對妻子實施安樂死，自此與特麗·夏沃的父母申德勒夫婦開始了馬拉松式的法律訴訟。夏沃的進食管曾兩度被拔除，然后又被接上。美國總統布什甚至緊急簽署并由國會通過了特別法案，要求聯邦法院重審此案。夏沃的父母3月29日晚向設在亞特蘭大的第11聯邦巡回上訴法庭提出緊急申請，要求開庭審理上訴案，但是法庭卻在3月30日駁回了他們的請求。于是他們又向最高法院提出上訴，但是也被駁回。最高法院的裁決結果只有短短的一句話，既沒有解釋做出裁決的原因，也沒有公布法官投票的結果。3月24日，最高法院法官已經做出了類似的裁決，不同意給夏沃重新插上進食管。3月31日，在滴水未進將近14天后，醫院宣布42歲的夏沃已經死亡。特麗·夏沃雖然已經離世，但是國內的爭論依然激烈，有共和黨議員更揚言要彈劾讓夏沃死去的法官。夏沃的父母是天主教徒，他們聲稱女兒是被“殺死”，而夏沃丈夫邁克爾的代表律師則表示，邁克爾只是希望夏沃能夠平靜和有尊嚴地離開人世，正如她身前所要求的那樣。

　　（三）積極死亡協助合法化的國家——澳大利亞

　　澳大利亞對死亡協助的立法，并未對于晚期病人是否享有“求死權”爭議作出明確之規定，而是從行為管理角度加以規范。即當晚期病人因疾病所罹患痛苦達到無法忍受的情形，而向醫生作出加速死亡的請求時，醫生應當履行的法定程序。

　　1983年，南澳洲通過自然死亡法案 (the South Australian Natural Death Act, 1983)，法案允許有意識能力之成年人（十八歲以上），可以在另外二人之見證下，簽署一份預先放棄醫療同意書，聲明以后若罹患晚期絕癥 (terminal illness)，可以選擇不愿意依賴醫療維生系統作為存活的方式。這里的晚期絕癥，包括因精神或身體所產生的疾病、受傷或機能退化等情形。放棄醫療同意書在法律上有兩種效果：一是當事人家屬或醫生可以依據此，作為選擇醫療方式的決定；二是病人可以據此自愿放棄或終止使用維生系統。因此，該同意書是醫生或家屬對于該病人發生死亡結果，免除法律責任之證據文書。1998年，維多利亞州立法通過醫療法 (the Medical Treatment Act,1988)，明確認可病人有拒絕醫療之權利，但是病患于簽署拒絕醫療書(a Refusal of Treatment Certificate) 之前，必須符合下列六項要件：即該病人必須年滿十八歲以上，有關兒童接受醫療與否，其決定則由其父母作出；該病人必須心智健全；該病人已經確實被告知其病情，足以使其自我決定應否拒絕接受醫療；該病人確實了解其所被告知病情內容；該病人的決定系出于其自由意志，無外力之誘導或強制；該病人的決定必須明白表示，并須基于當時病情而作出決定。至于病人表示拒絕醫療之方式，不限于書面，亦得以口頭或其它溝通方式為之。

　　1995年5月25日，澳大利亞北領地議會通過極具爭議性的“積極的死亡協助”法案，即北領地晚期病人權利法案(the Northern Territory’s Rights of the Terminally Ill Act 或簡稱病危權利法案)，是全世界第一個“自愿及積極的死亡協助”合法化立法例。其與世界其它絕大多數死亡協助立法例最大不同點在于該法律容許積極而主動的死亡協助之實施。其主要條件有：適用對象僅限于經醫生診治確定為晚期絕癥的病人；晚期病人尋求積極的死亡協助必須在北領地尋求當地政府許可執業的二位醫師及一位精神科醫師，對病人病情以及其精神狀態之診斷；診斷意見需獲得第二位醫師的認同與支持；病人的求死意愿須以書面簽署安樂死（積極的死亡協助）意愿書以為存證，除診治醫師和精神科醫師簽署外，必須由第二位醫師見證及簽署該意愿書。病人的求死意愿可以隨時取消，法律并規定意愿書簽署后48小時為冷卻期間(cooling off period) 以及七天的等待期間，以提供病人冷靜思考。等等。

　　此法案在澳大利亞引起廣泛爭議，有宗教團體對提起違憲訴訟，即Wake v. Northern Territory of Australia 一案。1996年7月24日，北領地最高法院合議庭以二對一票的結果駁回了原告之訴。

　　（四）判決“積極的死亡協助”合法化的國家——日本

　　雖然在國際上，有關死亡協助合法化的判決并不少見，但是，具有司法實務價值的司法判決應當首推日本名古屋高等法院1962年12月22日的判決和橫濱地方法院1995年3月28日的東海大學事件判決。

　　在名古屋高等法院的判決案件中，被告人的父親因患腦溢血多年臥床不起，且疼痛難忍，當被告人知道其父親絕無恢復的可能后，就把有機磷殺蟲劑摻在牛奶里讓其父喝下，使其中毒死亡。該判例確定了具備安樂死合法化的條件，是否屬于安樂死，必須具備以下要件：（1）從現代醫學知識和技術來看，被害者所患的是不治之癥而且死亡已迫近；（2）被害者所受的肉體的不堪忍受的痛苦慘不忍睹；（3）其目的是為了緩和被害者的死亡的痛苦；（4）當被害者的神智清醒，尚能夠表明其意思的場合，有本人的真誠的同意；（5）在不存在特殊的情況時由醫生執行；（6）實行的方法在倫理上具有妥當性。上述條件全部具備，奪去人生命的行為即屬于日本刑法規定的“正當行為”。

　　在東海大學事件案中，東海大學醫學院附屬醫院的醫師甲，向已經知道病人家屬說明病人所剩時日不多，并接受家屬提出的“如果病人死期已迫近則終止救治”的要求。后病人家屬為緩和病人痛苦而強烈要求醫生甲將點滴等拔起，后又接受請求多次給病人注射大劑量的鎮定劑，致病人因心臟停止而死亡。橫濱地方法院以普通殺人罪判處甲醫生有期徒刑二年、緩刑二年。該判決列舉了積極死亡協助的阻卻違法的要件，即（1）病人受到難以忍受之強烈肉體上痛苦所折磨；（2）病人之死亡系不可避免且迫近死期；（3）為消除、緩和病患肉體上痛苦而盡力采取各種方法卻無其它替代手段；（4）病人有承諾縮短生命之明示意思表示。

　　事實上，這兩個判決的合法要件大同小異，即名古屋高等法院所要求之（5）、（6）要件均涵蓋于橫濱地方法院所要求之（3）要件之中。因為日本與中國同處亞洲，文化、觀念有相近之處，研究日本對死亡協助的司法判決，有利于我們正視死亡協助問題，并最終從法律角度妥善處理。

作者單位：江蘇省揚州市邗江區人民法院