護理記錄主客觀資料現狀分析及對策
http://www.dcyhziu.cn 2007/6/8 源自:中華職工學習網 【字體：
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護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，它是臨床護理工作的重要組成部分之一。無論在臨床醫療、護理科研、教學上、法律上、護理行政管理上均有其特殊價值［1］。護理記錄直接反映護理工作的內容、步驟、質量與效果，并為醫療提供第一手資料［2］。
隨著社會的進步，患者（包含家屬）維權意識的提高，醫療糾紛的發生率呈不斷上升趨勢［3］。《醫療事故處理條例》第十條規定：護理記錄是根據醫囑和病情對病人在住院期間護理過程的客觀記錄［4］。就已將護理記錄限定在客觀資料范疇內，要求護士在護理記錄中客觀的反映護理工作的實際情況和對患者實施的具體觀察及護理，使之更好地保護護患雙方的合法權益［5］。現將我國目前護理記錄現狀及對策綜述如下。
1 護理記錄中存在的主要問題
1.1 內容和表達方式的問題 護理記錄的客觀性是一種管理要求，但在實踐中卻經常出現記錄的內容和形式上的不確定性和主觀性，如血壓偏高、生命體征正常等［6］。
1.2 護理記錄不真實 主觀表現在記錄涂改、重抄、記錄前后矛盾、對意外事件記錄不真實、對病情記錄觀察記錄不真實等［7］。如：醫囑為流質，護理記錄為半流質，導致病人再次出現胃出血的并發癥，引起不應該的醫療糾紛。
1.3 護理記錄不準確 內容重復記錄，且兩者不一致，有醫囑無記錄、有記錄無醫囑，醫生要求執行醫囑時間與護士執行醫囑時間不一致［8］。記錄不及時，缺乏客觀性，患者整個住院過程中，護理記錄上無患者及家屬任何主訴，均是護士的主觀判斷。
1.4 護理記錄不完整 主要表現在缺項、漏項、記錄太簡單，特別是關鍵內容缺乏整體觀念和動態觀察記錄，不能體現護理程序［9］。如臨時醫囑執行后漏簽字、高熱患者無降溫記錄、為病人作完治療后無記錄等。
1.5 主客觀資料認識不清的問題 在護理實踐中由于對病例的主客觀資料認識區分不清，記錄中常出現主客觀判定混淆、客觀判定主觀否定、客觀資料人為轉化等情況，影響著護理記錄作為客觀資料落實的深入和其法律的價值，造成自身的舉證不利和保護不當［10］。
1.6 記錄的重要性、分散性、復雜性 每位病人入院后，既要書寫護理入院錄，又要書寫與入院錄相類似的護理交班記錄，遇到危重病人時，需書寫特護記錄單及出入院記錄單，又要在護理交班記錄中重復書寫與特護記錄單中內容相類似的病情變化，即病人的病情變化即記錄在特護記錄單又要在護理交班中記錄，而出入量記錄又在另一單中記錄，故以往的記錄顯得重復、分散、復雜。這樣即浪費了時間，又無真正意義上的作用［11］。
1.7 記錄的不及時性 傳統的護理病情記錄單，除特護記錄外，護理交班記錄由于設計格式上的不合理，不能及時記錄病人的病情變化，但病人的病情是隨時變化的，無論是二級護理病人或三級護理病人，一個微小的變化都可能是病情轉為危重的信號。當護士發現一個微小的病情變化時，往往沒有及時記錄，有時只作口頭交班，容易造成疏忽，以致遺漏，導致不必要的醫療糾紛。
2 對策
2.1 加強護理理論學習，明確護理記錄指導思想 在護理記錄的過程中經常困擾護士的問題是寫什么？最簡單的回答應該是做什么寫什么。為此我們開展護理理論的學習，明確護理活動的指導思想。包括病情觀察、準確判斷、正確處理、及時評價效果。護理工作只有根據疾病、特殊檢查、治療的常規觀察內容一絲不茍地執行，才能把嚴重的情況控制在初始階段［12］。
2.2 護理記錄書寫是目前護士工作的重要職責之一 它不但具有一定的法律效用，而且在一定程度上體現了護士素質，書寫的清晰、整齊、規范是一個護士文化水平和工作態度的反映［13］。病例資料具有特殊價值，必須規范化，實行統一標準，時間書寫也應如此。目前存在時間書寫不規范，am及pm書寫不按要求，字跡潦草，忙時一不小心用錯顏色，結果是刮、擦、撕、重寫，更加忙亂。既影響工作情緒，又影響病歷質量。
2.3 加強法律知識學習，提高法律意識 使護士認識到護理記錄不僅反映護士的專業理論水平和護理工作實施情況，同時也是法律依據。管理者應組織護士學習相關的法律、法規，提高護理人員對護理記錄的重視程度［14］。
2.4 加強業務學習 認真學習和正確理解整體護理內涵、學習疾病護理常規和專科護理知識，將理論知識用于實踐，改善護理記錄的質量。組織培訓，以點帶面，全面落實［15］。
2.5 加強工作的責任心 護理記錄書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。護理記錄的主要內容應反映病情觀察情況、實施護理措施和效果，記錄時間應準確。
2.6 加強護理記錄書寫質量管理 護士長要經常檢查住院患者護理記錄，及時發現問題并修改，對存在的問題及時指出，并指導正確書寫。對書寫的護理記錄，護士要自查自評，以減少護理記錄“帶病”歸檔［16］。
2.7 簡化護理病歷書寫 將特護、護理交班、出入量3種記錄合為一種記錄，采用特殊符號及免記單位的方法，簡化了文書工作，避免了以往記錄中的重復。同時，能使接班護士只需在一張記錄單中就能明了病人的病情，也有利于醫師能簡單明了的了解病人的病情［17］。
2.8 健全法律意識，提高護理質量 以往當病人出現某些癥狀時，由于不需要立即記錄，護士有時只把某些癥狀匯報給醫師，而自己沒有多加思考，從而影響了護理質量的提高。改進后的護理病情記錄，當病人出現某些癥狀時，護士必須對相關的表現作出記錄和判斷，而護士對自己所記錄的，必定要負法律責任的，故促使護士多了解病情，掌握病人的動態變化，學習有關的專業知識，因此，加強了工作責任心，提高了護理質量。
總之，在護理記錄主客觀資料上存在的問題還很多，應辯證的看待處理護理記錄的主客觀資料，注重規范和完善各種護理記錄，注意各記錄間的相符性，加強工作責任心，提高護理質量。
【參考文獻】
1 梁遠娣，李小俠，牛英.關于護理記錄中時間書寫格式的思考與建議.中華實用護理，2004，20（9）：62.
2 魏革，胡玲.“舉證責任倒置”與手術室護理工作的“證據”意識.中華護理雜志，2003，38（5）：354.
3 占建華.從舉證責任倒置談護士的自律行為.中華護理雜志，2003，38（5）：350.
4 張曉華，邱學燕.護理記錄中主客觀資料的區分處理及探討.中華實用護理，2004，20（7）：66.
5 鞏玉秀.規范護理行為 完善護理記錄.中國護理管理，2003，3（1）：26.
6 郝建春.對一般護理記錄的探討.中華護理雜志，2003，38（12）：980.
7 危月球.護理記錄中存在的糾紛隱患及對策.天津護理，2005，13（4）：222.
8 左月燃.對《醫療事故處理條例》實施后護理工作依法管理的認識與思考.中華護理雜志，2003，38（5）：348.
9 唐維新.病例書寫規范.南京：東南大學出版社，2003，114-120.
10 顧則娟.護理記錄內容如何體現新要求.中華實用護理，2004，20（3）：62.
11 賀彩芳.改進護理病情記錄的探討.中華護理雜志，2003，38（5）：359.
12 陳湘玉.在實踐中抬高護理記錄內涵.中華實用護理雜志，2004，20（10）：59.
13 崔焱.護理學基礎.北京：人民衛生出版社，2003，387.
14 胡立明.重視護理文件相符性.天津護理，2004，12（13）：158.
15 陳偉菊.《醫療事故處理條例》實施后對護理診斷的思考.中華護理雜志，2003，38（5）：353.
16 莊小萍.對危重患者的護理記錄法律相關問題認識的調查分析.中國醫院管理，2003，23（5）：40-41.
17 楊巧玲，鄧家忠.住院病人醫療文件記錄在產科護理工作中的應用.中華護理雜志，2002，37（3）：209.
隨著社會的進步，患者（包含家屬）維權意識的提高，醫療糾紛的發生率呈不斷上升趨勢［3］。《醫療事故處理條例》第十條規定：護理記錄是根據醫囑和病情對病人在住院期間護理過程的客觀記錄［4］。就已將護理記錄限定在客觀資料范疇內，要求護士在護理記錄中客觀的反映護理工作的實際情況和對患者實施的具體觀察及護理，使之更好地保護護患雙方的合法權益［5］。現將我國目前護理記錄現狀及對策綜述如下。
1 護理記錄中存在的主要問題
1.1 內容和表達方式的問題 護理記錄的客觀性是一種管理要求，但在實踐中卻經常出現記錄的內容和形式上的不確定性和主觀性，如血壓偏高、生命體征正常等［6］。
1.2 護理記錄不真實 主觀表現在記錄涂改、重抄、記錄前后矛盾、對意外事件記錄不真實、對病情記錄觀察記錄不真實等［7］。如：醫囑為流質，護理記錄為半流質，導致病人再次出現胃出血的并發癥，引起不應該的醫療糾紛。
1.3 護理記錄不準確 內容重復記錄，且兩者不一致，有醫囑無記錄、有記錄無醫囑，醫生要求執行醫囑時間與護士執行醫囑時間不一致［8］。記錄不及時，缺乏客觀性，患者整個住院過程中，護理記錄上無患者及家屬任何主訴，均是護士的主觀判斷。
1.4 護理記錄不完整 主要表現在缺項、漏項、記錄太簡單，特別是關鍵內容缺乏整體觀念和動態觀察記錄，不能體現護理程序［9］。如臨時醫囑執行后漏簽字、高熱患者無降溫記錄、為病人作完治療后無記錄等。
1.5 主客觀資料認識不清的問題 在護理實踐中由于對病例的主客觀資料認識區分不清，記錄中常出現主客觀判定混淆、客觀判定主觀否定、客觀資料人為轉化等情況，影響著護理記錄作為客觀資料落實的深入和其法律的價值，造成自身的舉證不利和保護不當［10］。
1.6 記錄的重要性、分散性、復雜性 每位病人入院后，既要書寫護理入院錄，又要書寫與入院錄相類似的護理交班記錄，遇到危重病人時，需書寫特護記錄單及出入院記錄單，又要在護理交班記錄中重復書寫與特護記錄單中內容相類似的病情變化，即病人的病情變化即記錄在特護記錄單又要在護理交班中記錄，而出入量記錄又在另一單中記錄，故以往的記錄顯得重復、分散、復雜。這樣即浪費了時間，又無真正意義上的作用［11］。
1.7 記錄的不及時性 傳統的護理病情記錄單，除特護記錄外，護理交班記錄由于設計格式上的不合理，不能及時記錄病人的病情變化，但病人的病情是隨時變化的，無論是二級護理病人或三級護理病人，一個微小的變化都可能是病情轉為危重的信號。當護士發現一個微小的病情變化時，往往沒有及時記錄，有時只作口頭交班，容易造成疏忽，以致遺漏，導致不必要的醫療糾紛。
2 對策
2.1 加強護理理論學習，明確護理記錄指導思想 在護理記錄的過程中經常困擾護士的問題是寫什么？最簡單的回答應該是做什么寫什么。為此我們開展護理理論的學習，明確護理活動的指導思想。包括病情觀察、準確判斷、正確處理、及時評價效果。護理工作只有根據疾病、特殊檢查、治療的常規觀察內容一絲不茍地執行，才能把嚴重的情況控制在初始階段［12］。
2.2 護理記錄書寫是目前護士工作的重要職責之一 它不但具有一定的法律效用，而且在一定程度上體現了護士素質，書寫的清晰、整齊、規范是一個護士文化水平和工作態度的反映［13］。病例資料具有特殊價值，必須規范化，實行統一標準，時間書寫也應如此。目前存在時間書寫不規范，am及pm書寫不按要求，字跡潦草，忙時一不小心用錯顏色，結果是刮、擦、撕、重寫，更加忙亂。既影響工作情緒，又影響病歷質量。
2.3 加強法律知識學習，提高法律意識 使護士認識到護理記錄不僅反映護士的專業理論水平和護理工作實施情況，同時也是法律依據。管理者應組織護士學習相關的法律、法規，提高護理人員對護理記錄的重視程度［14］。
2.4 加強業務學習 認真學習和正確理解整體護理內涵、學習疾病護理常規和專科護理知識，將理論知識用于實踐，改善護理記錄的質量。組織培訓，以點帶面，全面落實［15］。
2.5 加強工作的責任心 護理記錄書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。護理記錄的主要內容應反映病情觀察情況、實施護理措施和效果，記錄時間應準確。
2.6 加強護理記錄書寫質量管理 護士長要經常檢查住院患者護理記錄，及時發現問題并修改，對存在的問題及時指出，并指導正確書寫。對書寫的護理記錄，護士要自查自評，以減少護理記錄“帶病”歸檔［16］。
2.7 簡化護理病歷書寫 將特護、護理交班、出入量3種記錄合為一種記錄，采用特殊符號及免記單位的方法，簡化了文書工作，避免了以往記錄中的重復。同時，能使接班護士只需在一張記錄單中就能明了病人的病情，也有利于醫師能簡單明了的了解病人的病情［17］。
2.8 健全法律意識，提高護理質量 以往當病人出現某些癥狀時，由于不需要立即記錄，護士有時只把某些癥狀匯報給醫師，而自己沒有多加思考，從而影響了護理質量的提高。改進后的護理病情記錄，當病人出現某些癥狀時，護士必須對相關的表現作出記錄和判斷，而護士對自己所記錄的，必定要負法律責任的，故促使護士多了解病情，掌握病人的動態變化，學習有關的專業知識，因此，加強了工作責任心，提高了護理質量。
總之，在護理記錄主客觀資料上存在的問題還很多，應辯證的看待處理護理記錄的主客觀資料，注重規范和完善各種護理記錄，注意各記錄間的相符性，加強工作責任心，提高護理質量。
【參考文獻】
1 梁遠娣，李小俠，牛英.關于護理記錄中時間書寫格式的思考與建議.中華實用護理，2004，20（9）：62.
2 魏革，胡玲.“舉證責任倒置”與手術室護理工作的“證據”意識.中華護理雜志，2003，38（5）：354.
3 占建華.從舉證責任倒置談護士的自律行為.中華護理雜志，2003，38（5）：350.
4 張曉華，邱學燕.護理記錄中主客觀資料的區分處理及探討.中華實用護理，2004，20（7）：66.
5 鞏玉秀.規范護理行為 完善護理記錄.中國護理管理，2003，3（1）：26.
6 郝建春.對一般護理記錄的探討.中華護理雜志，2003，38（12）：980.
7 危月球.護理記錄中存在的糾紛隱患及對策.天津護理，2005，13（4）：222.
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10 顧則娟.護理記錄內容如何體現新要求.中華實用護理，2004，20（3）：62.
11 賀彩芳.改進護理病情記錄的探討.中華護理雜志，2003，38（5）：359.
12 陳湘玉.在實踐中抬高護理記錄內涵.中華實用護理雜志，2004，20（10）：59.
13 崔焱.護理學基礎.北京：人民衛生出版社，2003，387.
14 胡立明.重視護理文件相符性.天津護理，2004，12（13）：158.
15 陳偉菊.《醫療事故處理條例》實施后對護理診斷的思考.中華護理雜志，2003，38（5）：353.
16 莊小萍.對危重患者的護理記錄法律相關問題認識的調查分析.中國醫院管理，2003，23（5）：40-41.
17 楊巧玲，鄧家忠.住院病人醫療文件記錄在產科護理工作中的應用.中華護理雜志，2002，37（3）：209.
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