重型顱腦損傷病人搬運(yùn)過(guò)程的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
http://www.dcyhziu.cn 2007/6/8 源自:中華職工學(xué)習(xí)網(wǎng) 【字體：
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重型顱腦損傷（SBI）是指格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）8分以下，且昏迷時(shí)間超過(guò)6h的顱腦損傷。此類(lèi)患者傷后病理生理過(guò)程變化復(fù)雜，腦血流灌注不足，腦組織缺血缺氧及有害遞質(zhì)增加，常導(dǎo)致繼發(fā)腦損害［1］。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是在明確可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估［2］。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理識(shí)別可以防患于未然，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見(jiàn)，讓護(hù)士了解自己工作中面臨的風(fēng)險(xiǎn)，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。重型顱腦損傷患者在搬運(yùn)過(guò)程中，安全、觀察和護(hù)理尤為重要。搬運(yùn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)值得重視的問(wèn)題。
我科自2004年至今采用重型顱腦損傷病人搬運(yùn)過(guò)程的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 意識(shí)、瞳孔、生命體征的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
重型顱腦損傷患者病情重、病情變化快。如搬運(yùn)時(shí)出血未能控制或有再次出血時(shí)，顱內(nèi)壓增高突發(fā)腦疝。如疝出的腦組織直接壓迫生命中樞引起急性枕骨大孔疝，出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙。疝出的腦組織壓迫動(dòng)眼神經(jīng)或腦干引起小腦幕裂孔疝。重型顱腦損傷合并頸椎骨折，搬運(yùn)不當(dāng)壓迫生命中樞致呼吸停止。這些病情變化都會(huì)危及病人的生命。因此，須嚴(yán)密觀察病情變化，并做好記錄。生命體征的變化常提示病情變化。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)的措施，對(duì)于搶救病人生命尤其重要。搬運(yùn)前監(jiān)測(cè)生命體征，病人病情平穩(wěn)的情況下搬運(yùn)病人。同時(shí)根據(jù)病情對(duì)途中可能出現(xiàn)的情況要有充分評(píng)估，備好急救藥品、物品。
1.1 體溫 體溫可反映病情的嚴(yán)重程度。高熱可加重腦組織的缺氧，進(jìn)一步加重腦組織的損害。持續(xù)高熱時(shí)應(yīng)給予持續(xù)有效的物理降溫或藥物降溫，以降低腦耗氧量。休克患者血容量不足，末梢循環(huán)差，體溫低者需加蓋被保暖或熱水袋熱敷。搬運(yùn)途中應(yīng)做好皮膚護(hù)理，嚴(yán)防皮膚凍傷或燙傷。
1.2 血壓與脈搏 可反映生命中樞功能及顱內(nèi)壓變化。血壓升高結(jié)膜水腫，常提示顱內(nèi)壓增高；血壓下降提示循環(huán)功能不良尤其是中樞循環(huán)功能不良。腦血灌注量不足可加重腦細(xì)胞繼發(fā)性損害，影響患者的預(yù)后。
1.3 呼吸 不規(guī)則的呼吸類(lèi)型是顱內(nèi)壓增高的特征。臨床常見(jiàn)潮式呼吸、淺而快呼吸、抽泣樣呼吸。有顱后窩血腫時(shí)呼吸減慢較多見(jiàn)。腦干損傷時(shí)呼吸不規(guī)則、潮式呼吸多見(jiàn)。腦疝晚期呼吸減慢。
1.4 意識(shí)與瞳孔 意識(shí)的變化與病情輕重密切相關(guān)。當(dāng)病人意識(shí)清楚轉(zhuǎn)為蒙眬或嗜睡，由安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，由昏迷轉(zhuǎn)為意識(shí)清楚后出現(xiàn)劇烈頭痛或頻繁嘔吐，以及意識(shí)障礙逐漸或突然加深時(shí)，均為顱內(nèi)血腫、腦疝先兆。雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失是腦疝晚期或腦干缺氧的表現(xiàn)。
2 供氧的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
腦組織缺氧可進(jìn)一步加重腦損傷對(duì)腦細(xì)胞造成不可逆的損害，直接影響患者預(yù)后。昏迷病人，常規(guī)的體位常可導(dǎo)致低氧血癥，對(duì)于重型顱腦損傷患者已經(jīng)缺血的腦組織輕度的低氧血癥可造成損害，而且有礙部分壞死組織的康復(fù)。研究表明：昏迷病人左側(cè)臥位時(shí)血氧飽和度最低。如存在一側(cè)偏癱的，右側(cè)偏癱的病人，左側(cè)臥位與右側(cè)臥位血氧飽和度差異有顯著性。當(dāng)病人有肺部感染或其他呼吸系統(tǒng)疾病易導(dǎo)致低氧血癥時(shí)，尤其注意不能把病人置于左側(cè)臥位［3］。
重型顱腦損傷患者常并發(fā)中樞呼吸功能不全使患者喪失排痰功能，易致誤吸［4］。搬運(yùn)途中應(yīng)注意體位調(diào)整，保持呼吸道通暢，搬運(yùn)前吸凈口腔、鼻腔、氣道內(nèi)的分泌物、血液、嘔吐物。吸引時(shí)動(dòng)作輕柔，略超過(guò)氣管插管的深度，防止分泌物阻塞氣道。必要時(shí)可備20ml注射器和吸痰管。氣切處用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋并固定，防止運(yùn)送途中異物掉入氣道內(nèi)阻塞氣道引起窒息。運(yùn)送途中保證持續(xù)有效的供氧。
3 胃內(nèi)食物反流的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
正常人具有吞咽功能及咳嗽反射，可將少于15ml的反流食物吞咽或通過(guò)咳嗽反射排出。重型顱腦損傷病人吞咽功能及咳嗽反射減弱甚至消失。當(dāng)患者體位突然改變或搬運(yùn)劇烈時(shí)，胃內(nèi)食物反流，患者不能自己處理反流的胃內(nèi)容物，異物極易進(jìn)入氣道內(nèi)引起嗆咳、窒息。搬運(yùn)前1h暫停鼻飼飲食，并且鼻飼量少于200ml。搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作平穩(wěn)，保持病人身體平衡，特別是頭、頸、肩保持在同一水平，最好采用4人搬運(yùn)法（4人平穩(wěn)協(xié)調(diào)地將病人平托于平車(chē)上），轉(zhuǎn)運(yùn)途中平穩(wěn)運(yùn)行防止頭部震動(dòng)，造成病人頭部身體來(lái)回?cái)[動(dòng)，保持頭部略高于身體水平。
4 輸液通道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
充分做好搬運(yùn)前的準(zhǔn)備工作，長(zhǎng)途運(yùn)送的需要建立靜脈通路，以確保途中滴路通暢。靜脈通路確保備用狀態(tài)，防止途中突發(fā)情況，以備搶救病人使用。
5 各引流管道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
搬運(yùn)過(guò)程中陪送人員操作不當(dāng)，各種引流管道液體反流，可造成逆行感染。或運(yùn)送途中患者躁動(dòng)不能配合，造成管道脫落。
搬運(yùn)時(shí)妥善固定各管道。躁動(dòng)病人可給予適當(dāng)保護(hù)性約束，防止病人拔管。如為短距離運(yùn)送，病情許可的情況可暫時(shí)夾閉管道防止反流，造成逆行感染，如顱內(nèi)感染、泌尿系感染等。如需長(zhǎng)途運(yùn)送，病情不允許夾管的，應(yīng)根據(jù)病情妥善固定各種管道，防止管道扭曲、受壓、脫落。
5.1 尿管固定于大腿內(nèi)側(cè) 尿袋高度不可高于恥骨聯(lián)合，以防引流不暢或倒流。固定尿管時(shí)應(yīng)放置長(zhǎng)一些的距離稍松弛些，以免過(guò)分牽拉尿管導(dǎo)致尿道損傷。
5.2 頭部引流管根據(jù)不同的病情分別固定引流高度 一般腦室內(nèi)引流時(shí)引流高度高出腦室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流時(shí)引流高度與頭顱平齊。殘腔引流時(shí)低于頭顱水平。
5.3 觀察各引流管引流情況，保持引流通暢 如頭部引流切口處有較多滲血時(shí)，并且引流量極少，應(yīng)檢查是否發(fā)生引流不暢。注意觀察引流液的顏色及量并做好記錄。
6 運(yùn)送途中的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
重型顱腦損傷患者病情重、病死率高，陪送人員對(duì)患者病情不熟悉，年輕護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)隱患，護(hù)士缺少對(duì)突發(fā)事情的應(yīng)對(duì)能力。
對(duì)搬運(yùn)過(guò)程進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，可起到防范作用。臨床各層次護(hù)理人員都必須不斷充實(shí)和更新知識(shí)，開(kāi)闊視野，擴(kuò)大知識(shí)面，提高自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能。長(zhǎng)途運(yùn)送時(shí)盡量安排年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士陪送，以確保途中安全運(yùn)送。杜絕任何麻痹與疏忽，延誤患者的診斷與處理，降低病死率！
【參考文獻(xiàn)】
1 潘燕紅.重型顱腦損傷的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2004，39（2）：153.
2 李亞潔，張立穎.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2004，39（12）：965.
3 徐媛.病人體位對(duì)腦氧含量的影響.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19：32.
4 張愛(ài)琴，王漢東.彌漫性軸突損傷患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2000，35（6）：578.
我科自2004年至今采用重型顱腦損傷病人搬運(yùn)過(guò)程的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 意識(shí)、瞳孔、生命體征的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
重型顱腦損傷患者病情重、病情變化快。如搬運(yùn)時(shí)出血未能控制或有再次出血時(shí)，顱內(nèi)壓增高突發(fā)腦疝。如疝出的腦組織直接壓迫生命中樞引起急性枕骨大孔疝，出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙。疝出的腦組織壓迫動(dòng)眼神經(jīng)或腦干引起小腦幕裂孔疝。重型顱腦損傷合并頸椎骨折，搬運(yùn)不當(dāng)壓迫生命中樞致呼吸停止。這些病情變化都會(huì)危及病人的生命。因此，須嚴(yán)密觀察病情變化，并做好記錄。生命體征的變化常提示病情變化。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)的措施，對(duì)于搶救病人生命尤其重要。搬運(yùn)前監(jiān)測(cè)生命體征，病人病情平穩(wěn)的情況下搬運(yùn)病人。同時(shí)根據(jù)病情對(duì)途中可能出現(xiàn)的情況要有充分評(píng)估，備好急救藥品、物品。
1.1 體溫 體溫可反映病情的嚴(yán)重程度。高熱可加重腦組織的缺氧，進(jìn)一步加重腦組織的損害。持續(xù)高熱時(shí)應(yīng)給予持續(xù)有效的物理降溫或藥物降溫，以降低腦耗氧量。休克患者血容量不足，末梢循環(huán)差，體溫低者需加蓋被保暖或熱水袋熱敷。搬運(yùn)途中應(yīng)做好皮膚護(hù)理，嚴(yán)防皮膚凍傷或燙傷。
1.2 血壓與脈搏 可反映生命中樞功能及顱內(nèi)壓變化。血壓升高結(jié)膜水腫，常提示顱內(nèi)壓增高；血壓下降提示循環(huán)功能不良尤其是中樞循環(huán)功能不良。腦血灌注量不足可加重腦細(xì)胞繼發(fā)性損害，影響患者的預(yù)后。
1.3 呼吸 不規(guī)則的呼吸類(lèi)型是顱內(nèi)壓增高的特征。臨床常見(jiàn)潮式呼吸、淺而快呼吸、抽泣樣呼吸。有顱后窩血腫時(shí)呼吸減慢較多見(jiàn)。腦干損傷時(shí)呼吸不規(guī)則、潮式呼吸多見(jiàn)。腦疝晚期呼吸減慢。
1.4 意識(shí)與瞳孔 意識(shí)的變化與病情輕重密切相關(guān)。當(dāng)病人意識(shí)清楚轉(zhuǎn)為蒙眬或嗜睡，由安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，由昏迷轉(zhuǎn)為意識(shí)清楚后出現(xiàn)劇烈頭痛或頻繁嘔吐，以及意識(shí)障礙逐漸或突然加深時(shí)，均為顱內(nèi)血腫、腦疝先兆。雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失是腦疝晚期或腦干缺氧的表現(xiàn)。
2 供氧的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
腦組織缺氧可進(jìn)一步加重腦損傷對(duì)腦細(xì)胞造成不可逆的損害，直接影響患者預(yù)后。昏迷病人，常規(guī)的體位常可導(dǎo)致低氧血癥，對(duì)于重型顱腦損傷患者已經(jīng)缺血的腦組織輕度的低氧血癥可造成損害，而且有礙部分壞死組織的康復(fù)。研究表明：昏迷病人左側(cè)臥位時(shí)血氧飽和度最低。如存在一側(cè)偏癱的，右側(cè)偏癱的病人，左側(cè)臥位與右側(cè)臥位血氧飽和度差異有顯著性。當(dāng)病人有肺部感染或其他呼吸系統(tǒng)疾病易導(dǎo)致低氧血癥時(shí)，尤其注意不能把病人置于左側(cè)臥位［3］。
重型顱腦損傷患者常并發(fā)中樞呼吸功能不全使患者喪失排痰功能，易致誤吸［4］。搬運(yùn)途中應(yīng)注意體位調(diào)整，保持呼吸道通暢，搬運(yùn)前吸凈口腔、鼻腔、氣道內(nèi)的分泌物、血液、嘔吐物。吸引時(shí)動(dòng)作輕柔，略超過(guò)氣管插管的深度，防止分泌物阻塞氣道。必要時(shí)可備20ml注射器和吸痰管。氣切處用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋并固定，防止運(yùn)送途中異物掉入氣道內(nèi)阻塞氣道引起窒息。運(yùn)送途中保證持續(xù)有效的供氧。
3 胃內(nèi)食物反流的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
正常人具有吞咽功能及咳嗽反射，可將少于15ml的反流食物吞咽或通過(guò)咳嗽反射排出。重型顱腦損傷病人吞咽功能及咳嗽反射減弱甚至消失。當(dāng)患者體位突然改變或搬運(yùn)劇烈時(shí)，胃內(nèi)食物反流，患者不能自己處理反流的胃內(nèi)容物，異物極易進(jìn)入氣道內(nèi)引起嗆咳、窒息。搬運(yùn)前1h暫停鼻飼飲食，并且鼻飼量少于200ml。搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作平穩(wěn)，保持病人身體平衡，特別是頭、頸、肩保持在同一水平，最好采用4人搬運(yùn)法（4人平穩(wěn)協(xié)調(diào)地將病人平托于平車(chē)上），轉(zhuǎn)運(yùn)途中平穩(wěn)運(yùn)行防止頭部震動(dòng)，造成病人頭部身體來(lái)回?cái)[動(dòng)，保持頭部略高于身體水平。
4 輸液通道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
充分做好搬運(yùn)前的準(zhǔn)備工作，長(zhǎng)途運(yùn)送的需要建立靜脈通路，以確保途中滴路通暢。靜脈通路確保備用狀態(tài)，防止途中突發(fā)情況，以備搶救病人使用。
5 各引流管道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
搬運(yùn)過(guò)程中陪送人員操作不當(dāng)，各種引流管道液體反流，可造成逆行感染。或運(yùn)送途中患者躁動(dòng)不能配合，造成管道脫落。
搬運(yùn)時(shí)妥善固定各管道。躁動(dòng)病人可給予適當(dāng)保護(hù)性約束，防止病人拔管。如為短距離運(yùn)送，病情許可的情況可暫時(shí)夾閉管道防止反流，造成逆行感染，如顱內(nèi)感染、泌尿系感染等。如需長(zhǎng)途運(yùn)送，病情不允許夾管的，應(yīng)根據(jù)病情妥善固定各種管道，防止管道扭曲、受壓、脫落。
5.1 尿管固定于大腿內(nèi)側(cè) 尿袋高度不可高于恥骨聯(lián)合，以防引流不暢或倒流。固定尿管時(shí)應(yīng)放置長(zhǎng)一些的距離稍松弛些，以免過(guò)分牽拉尿管導(dǎo)致尿道損傷。
5.2 頭部引流管根據(jù)不同的病情分別固定引流高度 一般腦室內(nèi)引流時(shí)引流高度高出腦室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流時(shí)引流高度與頭顱平齊。殘腔引流時(shí)低于頭顱水平。
5.3 觀察各引流管引流情況，保持引流通暢 如頭部引流切口處有較多滲血時(shí)，并且引流量極少，應(yīng)檢查是否發(fā)生引流不暢。注意觀察引流液的顏色及量并做好記錄。
6 運(yùn)送途中的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范
重型顱腦損傷患者病情重、病死率高，陪送人員對(duì)患者病情不熟悉，年輕護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)隱患，護(hù)士缺少對(duì)突發(fā)事情的應(yīng)對(duì)能力。
對(duì)搬運(yùn)過(guò)程進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，可起到防范作用。臨床各層次護(hù)理人員都必須不斷充實(shí)和更新知識(shí)，開(kāi)闊視野，擴(kuò)大知識(shí)面，提高自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能。長(zhǎng)途運(yùn)送時(shí)盡量安排年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士陪送，以確保途中安全運(yùn)送。杜絕任何麻痹與疏忽，延誤患者的診斷與處理，降低病死率！
【參考文獻(xiàn)】
1 潘燕紅.重型顱腦損傷的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2004，39（2）：153.
2 李亞潔，張立穎.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2004，39（12）：965.
3 徐媛.病人體位對(duì)腦氧含量的影響.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19：32.
4 張愛(ài)琴，王漢東.彌漫性軸突損傷患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2000，35（6）：578.
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