現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究對象和方法

醫(yī)學(xué)是古老的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，但它的科學(xué)化卻起步得很晚。時至今日，同數(shù)理化等精確科學(xué)比較起來，臨床醫(yī)學(xué)還常常被視為是實用技藝而非嚴(yán)密科學(xué)，或至多是“軟科學(xué)”。

　　人們都有這樣的體驗，正常和異常的分界是模糊的，特別是主觀感覺。比如說，疲勞感的正常上限在什么地方，到什么程度才可以肯定為病態(tài)，就很難回答。于是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)力求尋找客觀的指標(biāo)，現(xiàn)在的種種化驗和特殊檢查都屬這方面的努力。

　　一種病和另一種病之間的界線常常也很模糊。同一種癥狀可能源于多種疾病，而患同一疾病的人的癥狀卻可能有很大的個體差異。在古代，許多種感染性疾病就因為區(qū)分不開，而被籠統(tǒng)稱為“熱病”。微生物學(xué)的發(fā)展提供了許多檢驗方法，但這些方法也頗有問題。有些方法比較靈敏但特異性卻不高，也就是說一部分沒有患這種病的人也當(dāng)成患這種病了；有的方法的特異性雖高卻不靈敏，以致一部分有病的人未被發(fā)現(xiàn)(假陰性)。靈敏性和特異性很難兩全。

　　自然現(xiàn)象的變異度隨物質(zhì)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度而增加。一般說，化學(xué)現(xiàn)象比物理現(xiàn)象的變異度大，而生命現(xiàn)象的變異度則更大。醫(yī)學(xué)的對象是人，是人的異常現(xiàn)象，包括體質(zhì)和心理兩方面，變異度自然就更大了。

　　影響疾病的表現(xiàn)和演變的因素很多，同一類致病因素間也有質(zhì)的區(qū)分，每個人接受的致病因素的量不同，每個人的反應(yīng)性也不同，疾病的表現(xiàn)當(dāng)然也就不同了。而到了治療階段，致病因素和具體病人對藥物的反應(yīng)又有不同，治療的結(jié)局自然存在差異。

　　在古代，沒有現(xiàn)在這樣的特異診斷方法，可能需要長期追隨觀察一個病人直到終局，才能得出一個比較肯定的結(jié)論。那時，理解一種疾病要對大量病人進(jìn)行觀察；要從同種病人中找出共性，還要對比他種疾病以明確本病的個性。到了現(xiàn)代，診斷的方法增多了，方法的特異性也比較高，特別是因為有統(tǒng)計方法幫助我們設(shè)計和分析實驗，我們可以很快得出明確的結(jié)論。

　　同物理、化學(xué)實驗不同，醫(yī)學(xué)實驗由于大量無關(guān)因子無法一一控制，主要依*對照組的設(shè)置來顯示實驗因子的效應(yīng)。現(xiàn)在已為此研究出多種有效的設(shè)計方案和分析方法。在這種意義上可以說，醫(yī)學(xué)正在由“軟”的技藝發(fā)展為“硬”的科學(xué)。

　　醫(yī)學(xué)的研究對象是人，對人是不能隨意進(jìn)行實驗的，這是醫(yī)學(xué)有別于其他學(xué)科的一個重要特點。在迷信靈魂存在的時代，尸體解剖也是禁止的。后來尸解解禁了，但要研究活體的功能還是受到限制的，于是醫(yī)學(xué)家轉(zhuǎn)而研究動物，特別是與人較為接近的哺乳動物。

　　動物同人之間雖然存在種屬差異，但基本的生命過程相同，因此動物實驗提供了大量的生理學(xué)知識。早期的動物實驗沒有止痛、抗感染和維持生命的種種措施，取得的資料常只是垂死狀態(tài)的反映。隨著技術(shù)的進(jìn)步，對動物已能在接近生理狀態(tài)的情況下進(jìn)行實驗了。因為人類的許多疾病在動物身上不存在，這時可以用人工方法在動物身上可以制造出類似病態(tài)(病理模型)，用這種病理模型做實驗，其結(jié)果可以在多大程度上適用于人體，還要另行驗證。

　　事實上，醫(yī)學(xué)的進(jìn)展畢竟離不開人身實驗，自古至今一切療法都是人身實驗的產(chǎn)物。古代創(chuàng)制新藥的醫(yī)家確信某種藥物對病體有益無害或益遠(yuǎn)大于害，就在病人身上試用，被認(rèn)為有效就留傳下來。后人接著使用，其實也帶有實驗性質(zhì)，因為個別人可能出現(xiàn)異乎尋常的反應(yīng)，所謂根據(jù)具體反應(yīng)來調(diào)整劑量的作法就是實驗的過程。這里的關(guān)鍵在于確保無害或益遠(yuǎn)大于害。

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把這種實驗過程納入科學(xué)規(guī)范。仍以藥物實驗為例，就是把動物實驗和臨床的人身實驗結(jié)合起來現(xiàn)代新藥不外來自兩個途徑：天然產(chǎn)物的篩選和已知藥物的化學(xué)改造。

　　當(dāng)發(fā)現(xiàn)有治療功效苗頭的藥物后，首先是用狗鼠之類哺乳動物進(jìn)行實驗，明確其藥效范圍和毒性情況。測出能引起不良反應(yīng)的最低劑量，取其百分之一或稍大些的劑量作為在人體測試的首次劑量。一般在作過急性和亞急性實驗之后就可以在少數(shù)正常人身上進(jìn)行實驗，確定藥效與劑量的關(guān)系，研究藥物在人體內(nèi)吸收、利用和代謝的情況。然后再到病人中做實驗，人數(shù)可由幾十直到過百。

　　這種實驗常設(shè)置只給安慰劑和使用目前常用藥物的兩個對照組，進(jìn)一步觀察療效和毒性反應(yīng)。這兩個階段的實驗一般在專門研究中心進(jìn)行。最后還要擴(kuò)大到更多的病人中實驗，人數(shù)可達(dá)千人，實驗地點設(shè)在將來會使用這種藥物的一般類型的醫(yī)院，但要有專家的指導(dǎo)。一般說從幾千種類似的合成藥物中選出一種成功的藥物，經(jīng)過實驗獲得批準(zhǔn)并投放市場，通常要經(jīng)過許多年，花費巨額資金。這一切都是為了保證安全。

　　病人有活的思想和情緒；病人生活在一定的社會環(huán)境中，許多種疾病就是不良行為習(xí)慣或惡劣社會條件造成的后果；醫(yī)生診治病人的過程也是一個心理交流和社會交往的過程，這一切構(gòu)成醫(yī)學(xué)的另一個重要特點。就是說，疾病不僅有生物基礎(chǔ)，另外還有心理、行為和社會等方面的原因。

　　疾病常給病人造成一些心理反應(yīng)，如抑郁、焦慮和煩躁，這會影響病人對癥狀的描述和對治療的反應(yīng)。體質(zhì)的原因還可以造成精神上的癥狀，反過來說，心理的原因也可以致病。精神障礙的發(fā)作就常因某種精神刺激而引起。

　　精神病學(xué)在醫(yī)學(xué)中一直占有特殊的地位。在大部分精神障礙中找不出特異性原因和明確的病理改變，而癥狀本身又模糊多變，再加上精神癥狀與正常心理之間是漸變過渡，以致連發(fā)病的時間都難以確定。20世紀(jì)上半葉流行的解釋，如弗洛伊德學(xué)說，其中頗多思辨臆測的成分，因而許多學(xué)者視精神病學(xué)為不成熟的科學(xué)。

　　到了20世紀(jì)下半葉，這種情況起了變化。一方面是發(fā)現(xiàn)了一些有效的精神作用藥物，能夠控制精神分裂癥、躁郁癥等主要精神病的癥狀。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這些藥物的作用與腦內(nèi)固有的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，這反過來說明這些病有其生物學(xué)基礎(chǔ)，可能是神經(jīng)遞質(zhì)的代射發(fā)生障礙。

　　另一方面，有些學(xué)者用心理量表等方法對精神病的表現(xiàn)作定量分析，在診斷分類上強(qiáng)調(diào)對精神現(xiàn)象的客觀描述，而排除主觀的“理論”解釋。其成果是制定出《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》這樣比較客觀的診斷分類系統(tǒng)，有利于臨床和科研工作的開展。

　　內(nèi)科疾病也有心理因素。臨床觀察表明，精神刺激可以加重或誘發(fā)高血壓、消化性潰瘍、哮喘、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病。實驗證明，情緒可通過植物神經(jīng)影響內(nèi)臟活動。因此有人提出心身性疾病的概念。目前對于心理因素能否獨立地引起這些內(nèi)臟疾病還有爭議，但心理因素的部分作用則是可以肯定的。

　　在現(xiàn)代社會中，生活和工作的節(jié)奏不斷加速，各種矛盾和壓力給現(xiàn)代人帶來越來越沉重的精神負(fù)荷。研究表明，很多疾病同適應(yīng)不良性的行為有關(guān)，由此引發(fā)出一門眼界更寬廣的新學(xué)科——行為醫(yī)學(xué)。它力求從矯正行為入手來解決醫(yī)學(xué)問題。

　　醫(yī)學(xué)統(tǒng)計顯示，隨著社會的富裕、公共衛(wèi)生的改善以及疫苗和抗感染藥物的不斷涌現(xiàn)，感染性疾病的比重大幅度地下降，而冠心病、癌癥、中風(fēng)和創(chuàng)傷等成為致死的主要原因。這些疾病和個人的生活方式有密切關(guān)系。例如高膽固醇飲食同動脈粥樣硬化、吸煙同肺癌、飲酒同交通事故和暴力損傷之間都顯示有高度相關(guān)。矯正這些行為就成為行為醫(yī)學(xué)要著手解決的一個主題。

　　20世紀(jì)中葉以來，生物醫(yī)學(xué)的光輝成就吸引了社會的注意力。在醫(yī)學(xué)教育中，生物醫(yī)學(xué)占用了主要的學(xué)時，造成新一代醫(yī)生對心理、行為和社會等方面的相對忽視和無知。臨床訓(xùn)練過分專業(yè)技藝化，病人在醫(yī)生的眼目中變得有若待修理的機(jī)器。在醫(yī)院里，病人像在工廠傳送帶上的工件一樣，在各科室間輪轉(zhuǎn)。大夫在診斷上一味依賴化驗和特殊檢查，在治療上只在個人專業(yè)范圍內(nèi)考慮，治病不治人。這種偏向引起了醫(yī)學(xué)界的警覺，首先由精神科醫(yī)生在1977年提出生物心理社會醫(yī)學(xué)模式，得到醫(yī)學(xué)界的普遍贊同。

　　現(xiàn)在許多醫(yī)學(xué)院校增添了心理學(xué)、行為科學(xué)和社會學(xué)方面的課程，加強(qiáng)了以病人為中心的臨床訓(xùn)練。40年代出現(xiàn)的臨床社會工作和50～60年代出現(xiàn)的會診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)，一直致力在社會和心理方面提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，目前也受到更大的重視。

　　由上述可以看出，醫(yī)學(xué)涉及多層次和多因素，而且其中許多因素是難以客觀定量測查的(如心理因素)，另一些因素(社會因素)則要求大范圍長時間的調(diào)查，這就造成研究上的困難。此外還有一個情況更是臨床研究所特有的，就是醫(yī)生和病人之間的關(guān)系(醫(yī)患關(guān)系)。他們之間是人與人的關(guān)系，這種關(guān)系會影響醫(yī)生對病人的理解，也會影響治療和咨詢的效果。

　　一般說，醫(yī)生要有豐富的臨床經(jīng)驗和深厚的同情心，醫(yī)生自己可能也得過類似的疾病，他能“投入”到對象中去，能設(shè)身處地去理解病人的感受。他能取得病人的信任，使病人感到溫暖和安慰而愿意同他合作。但在作臨床判斷和決策時，他又要能“跳出”，能客觀而冷靜地思考和分析。在進(jìn)行臨床研究時也需要這種“投入”和“跳出”的本領(lǐng)。

　　伴隨醫(yī)學(xué)研究而來的這許多復(fù)雜問題現(xiàn)在已得到初步的解決，在解決的過程中，醫(yī)學(xué)借鑒了心理學(xué)和社會學(xué)方法，這也說明多學(xué)科綜合研究的重要性。