醫療保險理賠給付原則及程序
http://www.dcyhziu.cn 2007/5/22 源自:中華職工學習網 【字體：
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醫療費保險是指保險人對被保險人因疾病或傷害導致的醫療費用支出，依照保險合同約定支付醫療保險金以彌補其經濟損失的保險。根據保險原理及慣例，上述補償給付方式的醫療費保險不允許醫療保險金的賠付超過被保險人實際支出的醫療費，故醫療費保險的理賠應當適用補償原則，即在合同約定的保險金額限度內補償被保險人實際支出的合理醫療費用。
如果被保險人支出的同一醫療費用亦可在他處得到報銷、給付或賠償，在理賠實務中應結合下列情形分別采用補足差額和比例分攤法，并適用相應的程序：
1、若保險人支出的醫療費已部分得到單位報銷或社會保險給付的，保險公司可根據醫療費憑證復印件及單位、社保局出具的相關報銷或給付金額證明，在有效保額內承擔其實際醫療費用剩余部分的賠付責任。
2、若被保險人系因遭受他人侵害導致醫療費用支出的，若該被保險人能提供醫療費原始憑證，可在有效保額內承擔與憑證金額相對應的實際的醫療費用的賠付責任；若該被保險人不能提供醫療費原始憑證，事故處理文書又明確記載損害方向被保險人賠償全部醫療費用的，保險公司不再承擔醫療費用賠付責任。
3、若被保險人同時在某一家保險公司擁有多份涉及醫療費用的保險，該保險公司可采用比例分攤法，即在有效保額總額度內按照各保單項下保險金額之比例分別承擔其實際醫療費用的賠付責任。
4、若被保險人同時在多家商業性保險公司擁有同一性質之醫療費保險，各家保險公司可以協商確定比例分攤法或補足差額法的具體方案，并就理賠程序達成共識。
在上述各情形下，根據醫療費保險條款的規定，被保險人均應提供病歷、醫療證明及原始憑證。相關醫院、單位或公證機關對于票據復印件或有關醫療費用的證明及公證，均不具原始票據同等效力。若被保險人不能出示原始票據又沒有遺失、毀損之確切事件證明（如失竊已在公安報案）或其他正當理由（如已入法院卷宗），保險公司可以理賠申請材料與條款約定不符為由不予承擔該項醫療費用的賠付責任。
如果被保險人支出的同一醫療費用亦可在他處得到報銷、給付或賠償，在理賠實務中應結合下列情形分別采用補足差額和比例分攤法，并適用相應的程序：
1、若保險人支出的醫療費已部分得到單位報銷或社會保險給付的，保險公司可根據醫療費憑證復印件及單位、社保局出具的相關報銷或給付金額證明，在有效保額內承擔其實際醫療費用剩余部分的賠付責任。
2、若被保險人系因遭受他人侵害導致醫療費用支出的，若該被保險人能提供醫療費原始憑證，可在有效保額內承擔與憑證金額相對應的實際的醫療費用的賠付責任；若該被保險人不能提供醫療費原始憑證，事故處理文書又明確記載損害方向被保險人賠償全部醫療費用的，保險公司不再承擔醫療費用賠付責任。
3、若被保險人同時在某一家保險公司擁有多份涉及醫療費用的保險，該保險公司可采用比例分攤法，即在有效保額總額度內按照各保單項下保險金額之比例分別承擔其實際醫療費用的賠付責任。
4、若被保險人同時在多家商業性保險公司擁有同一性質之醫療費保險，各家保險公司可以協商確定比例分攤法或補足差額法的具體方案，并就理賠程序達成共識。
在上述各情形下，根據醫療費保險條款的規定，被保險人均應提供病歷、醫療證明及原始憑證。相關醫院、單位或公證機關對于票據復印件或有關醫療費用的證明及公證，均不具原始票據同等效力。若被保險人不能出示原始票據又沒有遺失、毀損之確切事件證明（如失竊已在公安報案）或其他正當理由（如已入法院卷宗），保險公司可以理賠申請材料與條款約定不符為由不予承擔該項醫療費用的賠付責任。
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