醫(yī)療保險(xiǎn)理賠給付原則及程序
http://www.dcyhziu.cn 2007/5/22 源自:中華職工學(xué)習(xí)網(wǎng) 【字體：
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醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出，依照保險(xiǎn)合同約定支付醫(yī)療保險(xiǎn)金以彌補(bǔ)其經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn)。根據(jù)保險(xiǎn)原理及慣例，上述補(bǔ)償給付方式的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)不允許醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠付超過被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)，故醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的理賠應(yīng)當(dāng)適用補(bǔ)償原則，即在合同約定的保險(xiǎn)金額限度內(nèi)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用。
如果被保險(xiǎn)人支出的同一醫(yī)療費(fèi)用亦可在他處得到報(bào)銷、給付或賠償，在理賠實(shí)務(wù)中應(yīng)結(jié)合下列情形分別采用補(bǔ)足差額和比例分?jǐn)偡ǎ⑦m用相應(yīng)的程序：
1、若保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)已部分得到單位報(bào)銷或社會(huì)保險(xiǎn)給付的，保險(xiǎn)公司可根據(jù)醫(yī)療費(fèi)憑證復(fù)印件及單位、社保局出具的相關(guān)報(bào)銷或給付金額證明，在有效保額內(nèi)承擔(dān)其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的賠付責(zé)任。
2、若被保險(xiǎn)人系因遭受他人侵害導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的，若該被保險(xiǎn)人能提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證，可在有效保額內(nèi)承擔(dān)與憑證金額相對(duì)應(yīng)的實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用的賠付責(zé)任；若該被保險(xiǎn)人不能提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證，事故處理文書又明確記載損害方向被保險(xiǎn)人賠償全部醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠付責(zé)任。
3、若被保險(xiǎn)人同時(shí)在某一家保險(xiǎn)公司擁有多份涉及醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)公司可采用比例分?jǐn)偡ǎ丛谟行Пｎ~總額度內(nèi)按照各保單項(xiàng)下保險(xiǎn)金額之比例分別承擔(dān)其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的賠付責(zé)任。
4、若被保險(xiǎn)人同時(shí)在多家商業(yè)性保險(xiǎn)公司擁有同一性質(zhì)之醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司可以協(xié)商確定比例分?jǐn)偡ɑ蜓a(bǔ)足差額法的具體方案，并就理賠程序達(dá)成共識(shí)。
在上述各情形下，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)條款的規(guī)定，被保險(xiǎn)人均應(yīng)提供病歷、醫(yī)療證明及原始憑證。相關(guān)醫(yī)院、單位或公證機(jī)關(guān)對(duì)于票據(jù)復(fù)印件或有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的證明及公證，均不具原始票據(jù)同等效力。若被保險(xiǎn)人不能出示原始票據(jù)又沒有遺失、毀損之確切事件證明（如失竊已在公安報(bào)案）或其他正當(dāng)理由（如已入法院卷宗），保險(xiǎn)公司可以理賠申請(qǐng)材料與條款約定不符為由不予承擔(dān)該項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的賠付責(zé)任。
如果被保險(xiǎn)人支出的同一醫(yī)療費(fèi)用亦可在他處得到報(bào)銷、給付或賠償，在理賠實(shí)務(wù)中應(yīng)結(jié)合下列情形分別采用補(bǔ)足差額和比例分?jǐn)偡ǎ⑦m用相應(yīng)的程序：
1、若保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)已部分得到單位報(bào)銷或社會(huì)保險(xiǎn)給付的，保險(xiǎn)公司可根據(jù)醫(yī)療費(fèi)憑證復(fù)印件及單位、社保局出具的相關(guān)報(bào)銷或給付金額證明，在有效保額內(nèi)承擔(dān)其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的賠付責(zé)任。
2、若被保險(xiǎn)人系因遭受他人侵害導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的，若該被保險(xiǎn)人能提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證，可在有效保額內(nèi)承擔(dān)與憑證金額相對(duì)應(yīng)的實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用的賠付責(zé)任；若該被保險(xiǎn)人不能提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證，事故處理文書又明確記載損害方向被保險(xiǎn)人賠償全部醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠付責(zé)任。
3、若被保險(xiǎn)人同時(shí)在某一家保險(xiǎn)公司擁有多份涉及醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)公司可采用比例分?jǐn)偡ǎ丛谟行Пｎ~總額度內(nèi)按照各保單項(xiàng)下保險(xiǎn)金額之比例分別承擔(dān)其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的賠付責(zé)任。
4、若被保險(xiǎn)人同時(shí)在多家商業(yè)性保險(xiǎn)公司擁有同一性質(zhì)之醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司可以協(xié)商確定比例分?jǐn)偡ɑ蜓a(bǔ)足差額法的具體方案，并就理賠程序達(dá)成共識(shí)。
在上述各情形下，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)條款的規(guī)定，被保險(xiǎn)人均應(yīng)提供病歷、醫(yī)療證明及原始憑證。相關(guān)醫(yī)院、單位或公證機(jī)關(guān)對(duì)于票據(jù)復(fù)印件或有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的證明及公證，均不具原始票據(jù)同等效力。若被保險(xiǎn)人不能出示原始票據(jù)又沒有遺失、毀損之確切事件證明（如失竊已在公安報(bào)案）或其他正當(dāng)理由（如已入法院卷宗），保險(xiǎn)公司可以理賠申請(qǐng)材料與條款約定不符為由不予承擔(dān)該項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的賠付責(zé)任。
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