維修中的人為差錯

人不是神。是人，在某種特定的條件下就會出現(xiàn)各式各樣的差錯，機(jī)務(wù)維修也不例外。 民用航空器是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，需要維修來保證它各個系統(tǒng)處于良好地運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)航空器某系統(tǒng)或零部件出現(xiàn)不正常情況時，首先要有人描述不正常的現(xiàn)象，然后機(jī)務(wù)人員通過評估、判斷后再根據(jù)特定的工作單卡拆下、分解、更換、修理、安裝將航空器恢復(fù)到原有的功能。可以說在這每一階段中包括編寫工作單卡都可能出現(xiàn)人為差錯，并且在維修過程中也受到維修環(huán)境的影響，如：照明、噪音、溫度、濕度、可達(dá)性、工具以及零件等。本文以一個具體事例來研究維修中的人為差錯。
　　一、 事件描述

　　某年某月某日某型飛機(jī)在某地起飛后，隨著爬升高度的不斷增加，駕駛艙內(nèi)的壓力不斷增加來補(bǔ)償機(jī)外壓力不斷降低。當(dāng)飛機(jī)爬升到17300英尺或大約5300米時，位于機(jī)長前方的駕駛艙風(fēng)擋玻璃突然爆裂，機(jī)長幾乎被吸出機(jī)外，幸虧副駕駛眼急手快將其拽住并拖回。之后，飛機(jī)返航安全地著陸，無進(jìn)一步事故發(fā)生。

　　二、 發(fā)現(xiàn)的問題

　　調(diào)查人員經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)如下問題：

　　1. 維修人員用不正確尺寸的螺栓安裝固定駕駛艙風(fēng)擋玻璃；

　　2. 維修工作實施的時間是在當(dāng)?shù)貢r間的凌晨3點至5點，并且是該維修人員休息幾天后的第一個夜班；

　　3. 實施維修的地方光線昏暗，維修人員在實施過程中他未戴所需的眼鏡，未按公司的要求參考零件圖解目錄；

　　4. 領(lǐng)取該螺栓的零件柜未納入公司的計算機(jī)管理系統(tǒng)中，而納入公司的計算機(jī)管理系統(tǒng)的零件柜里所剩的零件不夠此次維修所用；

　　5. 領(lǐng)取的螺栓無掛簽或標(biāo)識，但零件柜中的一個袋上有掛簽；

　　6. 由于找不到一把校驗過的扭力扳手，維修人員用一把未校驗的扭力扳手實施維修工作；

　　7. 實際的扭緊力矩超過維修手冊要求的33%；

　　8. 由于扭力扳手遮住螺栓頭，不能目視檢查擰緊螺栓的過程，而且維修人員維修動作不當(dāng)；

　　9. 由于本人平時是檢查和批準(zhǔn)其他人的工作，因此在實施維修工作后無人進(jìn)行檢查。

　　三、 調(diào)查與分析

　　在現(xiàn)場調(diào)查中，一些同事反映該維修主管一向兢兢業(yè)業(yè)努力工作。盡管他的意圖是好的，但是帶來的教訓(xùn)是慘重的。

　　在凌晨3點至5點實施維修工作，疲勞影響他的工作質(zhì)量，特別是在他休息幾天后的第一個夜班，疲勞的影響更為突出。

　　在他更換駕駛艙風(fēng)擋玻璃這段工作時間人員短缺；為了節(jié)省時間他旁通了許多公司要求的程序，如親自更換駕駛艙風(fēng)擋玻璃并自己檢查自己完成的維修工作。

　　然而，他所做的一切違背了復(fù)雜系統(tǒng)中維修的原則。在維修中為了增加檢查的客觀性，避免個人的固有差錯，通常檢查者不能檢查自己所做的維修工作。

　　為了進(jìn)一步加快維修進(jìn)程，他僅草草地選擇了固定風(fēng)擋玻璃的螺栓并目視檢查了一下，而不是戴上眼鏡近距離地仔細(xì)檢查。他未驗證選擇的螺栓是否符合維修手冊的要求，或等待零件專家回來再領(lǐng)取正確的螺栓而是選擇了自認(rèn)為與原來固定風(fēng)擋玻璃相符的螺栓。

　　由于找不到一把相應(yīng)的校驗過的扭力扳手，維修人員選擇并使用了一把未校驗的扭力扳手來擰緊固定風(fēng)擋玻璃的螺栓。他站在一個雖然距離不遠(yuǎn)但不貼近駕駛艙外部的腳索架上固定風(fēng)擋玻璃，所采用的姿勢是彎過身，伸出一只手靠在駕駛艙外部去擰緊固定風(fēng)擋玻璃的螺栓。雖然這樣身體比較穩(wěn)定，但是操作時，處于這個位置阻礙了他適當(dāng)?shù)赜^察螺栓，并且由于工具的遮擋使螺栓周圍更加昏暗。也因此，他的扭緊力矩超過了維修手冊的要求。

　　綜上所述，首先，他選擇了不合尺寸的螺栓；其次操作不當(dāng)；最后沒有檢查自己所做的工作。第二天早晨，當(dāng)飛機(jī)起飛爬升時由于不斷增加的壓差，致使那些螺栓不能固定住風(fēng)擋玻璃。

　　從操作者、公司和維修條件來看：不恰當(dāng)?shù)奈恢谩⒁暰�、視角使維修人員不能充分有效地使用的螺栓；可能由于公司作息和工作時間的安排導(dǎo)致其疲勞以致降低他的決策能力；從具體的維修方面來看，造成這起事故征候的原因包括：不良的照明、部件可接近性相對較差、零件掛簽不規(guī)范、不適當(dāng)?shù)墓ぞ叩取?/FONT>