正在進行的城鎮居民基本醫療保險試點工作，引起了全社會的廣泛關注。在此次新一輪的醫療保險制度改革中，其中最大的亮點之一就是將以農民工為主體的城市流動人口納入醫保范圍。不過，該項政策到底具體怎樣實施及效果如何，卻是對相關部門執行能力的一大考驗。

　　其實，從法律上來說，我國現行的醫療保險制度并沒有排斥正規就業的農民工。對于在用人單位正規就業的農民工參加基本醫療保險問題，雖然國家尚未為其建立專門的制度，但在《勞動法》實施后，進入城鎮用人單位的農民工原則上也同樣適用該法，應當參加法定的包括醫療在內的基本養老、失業、工傷等社會保險。雖然農民工參加醫療保險的通道是敞開的，但因多方面的原因，目前總體參保率不超過20％，這說明大多數農民工并未參保。而且，現行城鎮社會醫療救助體系只覆蓋城鎮戶籍人口，農民工沒有本地戶口，雖然與當地人同樣為當地的經濟發展做貢獻，卻享受不到醫療等方面的任何救助，在因疾病或意外傷害使生活陷入困境時，往往陷入孤立無助的境地。

　　吸納農民工加入城鎮居民基本醫療保險，首先面臨的第一個問題就是：農民工到底該參加城鎮居民基本醫療保險，還是該參加正在農村推行的新型合作醫療保險。鑒于身份上的尷尬，農民工往往陷入兩難選擇的境地。因為農民工既不同于城鎮居民，又有別于農村居民，如果參加城鎮職工基本醫療保險無疑有許多制約因素，而參加以大病統籌為主的新型農村合作醫療保險制度又與其務工現狀相背離，致使他們中的大多數處于無保障的狀態。

　　第二個問題是，農民工就業狀態不穩定導致參保困難。在城鎮就業的大多數農民工沒有穩定工作。據勞動和社會保障部調查，農民工在一個單位工作3年以上的只占20％～30％。另據農業部固定觀察點數據顯示，在全部外出勞動力中，外出時間3個月以內的占9.7%，4～6個月的占14.5%，半年以上的占75.8%，其中10個月以上的常年性外出60.2%。在外出農村勞動力中，有就業崗位但是不穩定的幾乎占到一半。由于技能不高，又面對工資低、勞動強度大、且受到不平等對待，為尋找更好的工作機會，多數人頻繁流動。高流動性導致單位和本人都缺乏參保積極性，也給勞動保障部門繳費基數核定及監察執法等工作帶來困難。

　　第三個問題是醫療保險門檻高、負擔重，導致農民工參保意愿不高。現行醫療保險繳費標準的起點多以職工月平均工資的比例為標準，而職工平均工資的統計口徑不合理，尚不能完全代表全體勞動者的收入水平。有資料顯示，超過70%的農民工實際工資達不到最低繳費基數。由于費率過高，形成了高門檻，影響了單位和農民工個人參保的積極性。

　　第四個問題也是最為關鍵的問題，就是公共財政如何支持農民工參保。過去我國城鎮基本醫療保險制度最大的一個特點就是屬地原則，缺乏流動性，跨地區轉移十分困難。很顯然，許多農民工之所以在很長的時間內享受不到城鎮基本醫療保險，核心問題就是流入地政府不愿意管這些“外來人口”，而流出地政府又認為你不在我這里納稅，我理所當然不給你上保險。公共財政“不公共”的局限性集中體現出來。

　　面對上述種種困難，農民工要么對參保不感興趣，要么即使參保也很快退保。一份最新調研顯示，在農民工集中的廣東省，有的地區農民工退保率高達95％以上。農民工大量退保并不表明他們不需要基本醫療保險，而是突出顯示了當前這種醫保制度的體制性缺陷。

　　正是由于農民工與城鎮職工之間存在的這些實際差異，必然對此次城鎮居民基本醫療保險制度改革提出了很大的挑戰。因此，在具體的實施方案中，必須針對農民工的工作特點和性質，提出符合農民工流動頻繁、實際收入水平較低等方面特征的基本醫療保險措施，以滿足數以億計的農民工對醫保的需求。這不僅是對醫保管理部門的一大挑戰，也是對各級政府“執政為民”能力的一大挑戰。