隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，腫瘤研究已進入分子水平時代。現(xiàn)階段對于腫瘤的基礎(chǔ)及臨床研究分為分子機制、分子診斷、分子預(yù)后等幾個方面。由于一系列新技術(shù)的開發(fā)及應(yīng)用，腫瘤的分子預(yù)后研究愈加受到臨床的重視。雖然沿用至今的惡性腫瘤TNM分期在預(yù)后的估計上已證明有巨大的價值,同時也深刻地影響著癌癥治療決策,但TNM分期本身并不能從分子層次預(yù)測和揭示抗癌治療的效果。因此迫切需要應(yīng)用分子診斷技術(shù)，對腫瘤發(fā)生發(fā)展的病理學(xué)機制及生物學(xué)行為從分子水平上加以認識，在解決腫瘤異質(zhì)性、分期的合理性、治療方案的設(shè)計和預(yù)后估計的準確性上能提供更好的幫助[1]。其目的是在原來TNM分期基礎(chǔ)上，把分子生物學(xué)的最新研究成果結(jié)合到分期中,為腫瘤的預(yù)后和治療決策提供更有利的證據(jù)。它應(yīng)滿足兩個條件：第一是其預(yù)后意義是在保證生存質(zhì)量的同時延長了患者的無瘤生存期；第二是經(jīng)過多因素分析判斷,是有別于TNM的有統(tǒng)計學(xué)意義的獨立預(yù)后因素[2]。本文就目前在肺癌分子預(yù)后方面所作的研究作一綜述。
1 外周血癌細胞微轉(zhuǎn)移監(jiān)測與預(yù)后
眾所周知所有惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移多預(yù)后不良，肺癌也不例外，而且，肺癌的幾種類型更容易早期轉(zhuǎn)移。早期找出轉(zhuǎn)移證據(jù)是判斷預(yù)后的重要標志，因此外周血找到癌細胞是判斷預(yù)后的有效方法。近年來大量研究指出,實體腫瘤 (包括肺癌)患者的外周血中存在癌細胞。這些循環(huán)的癌細胞(Circulating Cancer Cells)可能是導(dǎo)致腫瘤廣泛播散的重要原因。隨訪觀察揭示，血循環(huán)中癌細胞陽性患者的生存期較短，預(yù)后顯著較癌細胞陰性患者差。血循環(huán)中癌細胞的含量甚微，因而要求檢測方法的敏感性高 (通常需要從105白細胞中檢測到一個癌細胞)和特異性好[3]。此外,最好能為臨床提供定量的分析報告，如每升血中癌細胞的數(shù)量。迄今為止,能同時滿足上述要求的檢測方法尚不多見。有作者應(yīng)用流式細胞儀 (Flow Cytometry，F(xiàn)CM )分析技術(shù)，以白細胞共同抗原 CD 45、上皮細胞標志細胞角蛋白 (Cytokeratin，CK)和肺癌特異性單抗為指標，建立了一種外周血肺癌細胞的定量分析方法。應(yīng)用本方法能夠區(qū)分外周血中的正常白細胞和肺癌細胞,發(fā)現(xiàn)35%肺癌細胞的血源性播散,為有效控制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件[4]。但本方法的臨床價值尚需進行大量深入的研究才能確認。
2 VEGF (Vascular endothelium growth factor)
腫瘤組織中 VEGF過表達將促使癌細胞血道轉(zhuǎn)移，并且 VEGF進入血循環(huán)后將抑制樹突狀細胞(Dendritic Cells，DC)分化成熟，導(dǎo)致免疫功能降低[5]。由于DC是體內(nèi)功能最強的專職抗原遞呈細胞,在細胞免疫應(yīng)答的觸發(fā)階段起關(guān)鍵作用，因而 VEGF過表達將導(dǎo)致DC成熟受阻和機體免疫功能下降，提示血漿中V EGF含量增高將具有促使癌細胞血道播散和抑制DC成熟的雙重效應(yīng)[6]。研究表明,腫瘤新生血管具有明顯的結(jié)構(gòu)異常，如內(nèi)皮細胞排列不規(guī)則和基底膜不完整等。因而原發(fā)腫瘤中豐富的新生血管有利于癌細胞進入血循環(huán)，從而促使其在骨髓等組織中形成微轉(zhuǎn)移 (Micrometastasis)[7]。目前認為,腫瘤組織中活躍的血管生成是癌細胞過度分泌促血管生成因子的結(jié)果，VEGF對內(nèi)皮細胞表面兩個特異性的酪氨酸激酶受體(flt21和 KDR)具有高親和力,能夠刺激血管內(nèi)皮細胞增殖、遷移和形成新生血管。因而VEGF過表達將導(dǎo)致活躍的血管生成，從而促使癌細胞血道播散。動物實驗證實,VEGF轉(zhuǎn)基因的人體腫瘤細胞接種裸鼠后,其血道轉(zhuǎn)移能力顯著增強[8]。在肝癌，近年來多采用血漿進行VEGF測定，認為血漿 VEGF值與癌細胞表達該細胞因子以及血管生成活躍程度的相關(guān)性較好。但文獻指出，實體腫瘤患者的血漿VEGF水平呈顯著的個體差異，其含量增高以晚期患者為著[9]。
3 FITH
FHIT是1996年由Ohta發(fā)現(xiàn)的一個新基因。目前的研究發(fā)現(xiàn)其是一個抑癌基因[10]。FHIT基因的異常是將脆性位點與腫瘤聯(lián)系起來的第一個分子事件，臨床上與肺癌的發(fā)生尤其是鱗癌的發(fā)生密切相關(guān)。有學(xué)者對肺癌患者痰標本中及外周血中細胞DNA的FHIT基因改變進行研究，提出了無創(chuàng)早期診斷肺癌的新思路。Marngame[11]等檢測了FHIT基因甲基化與肺癌預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)FHIT基因甲基化患者的存活率顯著低于無甲基化者,即使在I~II期NSCLC中也不例外。可見FHIT基因改變除了作為早期診斷指標，尚可以同時作為預(yù)后指標。
4 MMPs
基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases,MMPs）作為慢性支氣管肺病的研究已經(jīng)較為成熟，近年其在肺癌發(fā)病及轉(zhuǎn)移預(yù)后方面的作用有較多研究。Toshihi-ko等[12]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者血清MMPs的表達明顯高于正常人，其水平與病灶大小無關(guān)，只與病理類型有關(guān)，認為其可以作為新的標志物。肺癌組織及淋巴病理研究已較為成熟，血清檢測較少。Sanna[13]等檢測141例肺癌患者血清發(fā)現(xiàn)在SCLC患者MMPs水平低于其他病理類型。現(xiàn)階段對于MMPs在肺癌患者預(yù)后及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)方面研究較多，提示該標志物可能作為一個良好的預(yù)后指標。
5 DNA甲基化
大量基礎(chǔ)及臨床研究認為,甲基化發(fā)生于細胞惡變的早期,甚至在癌前病變中亦可檢測到，所以對高危人群的甲基化篩查可以發(fā)現(xiàn)癌前病變或組織學(xué)正處于正常時期的病例。因此檢測外周血循環(huán)中腫瘤微轉(zhuǎn)移細胞可以作為早期診斷之一。Usadel [14]等對病理確認為NSCLC患者外周血檢測APC基因的甲基化產(chǎn)物mtAPC，發(fā)現(xiàn)APC基因的過甲基化可認為是生存較短的獨立預(yù)后因素。Belinsky[15]等對P16，MGMT,DAPK和RASSFIA甲基化率檢測比較發(fā)現(xiàn)，P16的甲基化率最高，臨床意義最大,并且第一次提出P16及等位基因異常甲基化是個早期分子事件，可用于肺癌的早期診斷與防癌監(jiān)測。
分子預(yù)后是在原來TNM分期基礎(chǔ)上,把分子生物學(xué)的最新研究成果結(jié)合到分期中，為腫瘤的預(yù)后和治療決策提供更有利的證據(jù)。采用同一治療方案的惡性腫瘤患者,其療效即生存期有明顯不同,這就具體表現(xiàn)在同一類型腫瘤的細胞分子生物學(xué)改變上。 沿用至今的惡性腫瘤TNM分期已顯示出其局限性。同一病理類型這些分子生物因素決定著肺癌的生物學(xué)行為，包括生長方式、形態(tài)表現(xiàn)、惡性程度及轉(zhuǎn)移情況等。研究掌握這些因素可幫助我們正確估計肺癌的惡性度及預(yù)后，制定合理的治療方案。分子分期和分子分型主要目的是對臨床低分期但分子生物學(xué)指標檢測呈高危險的病例進行輔助治療，而對臨床高分期但分子水平檢測呈低危險病例避免使用強烈治療,從而進行更個體化的治療,提高患者的生活質(zhì)量。然而，必須看到分子生物技術(shù)研究方法的多樣性及其自身的不足目前仍有很大問題，其中最大的不足在于沒有標準化的檢測方法,決定了其研究方法需不斷完善。另外,應(yīng)特別注意設(shè)置嚴格的陰；陽性對照，對結(jié)果的判定應(yīng)嚴格遵循科學(xué)的原則。我們深信，隨著分子診斷技術(shù)的進一步成熟和完善，在不久的將來關(guān)于肺癌的科學(xué)預(yù)后將取得長足進步。 |
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