人不是神。是人，在某種特定的條件下就會出現各式各樣的差錯，機務維修也不例外。 民用航空器是一個復雜的系統，需要維修來保證它各個系統處于良好地運轉。當航空器某系統或零部件出現不正常情況時，首先要有人描述不正常的現象，然后機務人員通過評估、判斷后再根據特定的工作單卡拆下、分解、更換、修理、安裝將航空器恢復到原有的功能。可以說在這每一階段中包括編寫工作單卡都可能出現人為差錯，并且在維修過程中也受到維修環境的影響，如：照明、噪音、溫度、濕度、可達性、工具以及零件等。本文以一個具體事例來研究維修中的人為差錯。
一、 事件描述 某年某月某日某型飛機在某地起飛后，隨著爬升高度的不斷增加，駕駛艙內的壓力不斷增加來補償機外壓力不斷降低。當飛機爬升到17300英尺或大約5300米時，位于機長前方的駕駛艙風擋玻璃突然爆裂，機長幾乎被吸出機外，幸虧副駕駛眼急手快將其拽住并拖回。之后，飛機返航安全地著陸，無進一步事故發生。 二、 發現的問題 調查人員經過現場調查發現如下問題： 1. 維修人員用不正確尺寸的螺栓安裝固定駕駛艙風擋玻璃； 2. 維修工作實施的時間是在當地時間的凌晨3點至5點，并且是該維修人員休息幾天后的第一個夜班； 3. 實施維修的地方光線昏暗，維修人員在實施過程中他未戴所需的眼鏡，未按公司的要求參考零件圖解目錄； 4. 領取該螺栓的零件柜未納入公司的計算機管理系統中，而納入公司的計算機管理系統的零件柜里所剩的零件不夠此次維修所用； 5. 領取的螺栓無掛簽或標識，但零件柜中的一個袋上有掛簽； 6. 由于找不到一把校驗過的扭力扳手，維修人員用一把未校驗的扭力扳手實施維修工作； 7. 實際的扭緊力矩超過維修手冊要求的33%； 8. 由于扭力扳手遮住螺栓頭，不能目視檢查擰緊螺栓的過程，而且維修人員維修動作不當； 9. 由于本人平時是檢查和批準其他人的工作，因此在實施維修工作后無人進行檢查。 三、 調查與分析 在現場調查中，一些同事反映該維修主管一向兢兢業業努力工作。盡管他的意圖是好的，但是帶來的教訓是慘重的。 在凌晨3點至5點實施維修工作，疲勞影響他的工作質量，特別是在他休息幾天后的第一個夜班，疲勞的影響更為突出。 在他更換駕駛艙風擋玻璃這段工作時間人員短缺；為了節省時間他旁通了許多公司要求的程序，如親自更換駕駛艙風擋玻璃并自己檢查自己完成的維修工作。 然而，他所做的一切違背了復雜系統中維修的原則。在維修中為了增加檢查的客觀性，避免個人的固有差錯，通常檢查者不能檢查自己所做的維修工作。 為了進一步加快維修進程，他僅草草地選擇了固定風擋玻璃的螺栓并目視檢查了一下，而不是戴上眼鏡近距離地仔細檢查。他未驗證選擇的螺栓是否符合維修手冊的要求，或等待零件專家回來再領取正確的螺栓而是選擇了自認為與原來固定風擋玻璃相符的螺栓。 由于找不到一把相應的校驗過的扭力扳手，維修人員選擇并使用了一把未校驗的扭力扳手來擰緊固定風擋玻璃的螺栓。他站在一個雖然距離不遠但不貼近駕駛艙外部的腳索架上固定風擋玻璃，所采用的姿勢是彎過身，伸出一只手靠在駕駛艙外部去擰緊固定風擋玻璃的螺栓。雖然這樣身體比較穩定，但是操作時，處于這個位置阻礙了他適當地觀察螺栓，并且由于工具的遮擋使螺栓周圍更加昏暗。也因此，他的扭緊力矩超過了維修手冊的要求。 綜上所述，首先，他選擇了不合尺寸的螺栓；其次操作不當；最后沒有檢查自己所做的工作。第二天早晨，當飛機起飛爬升時由于不斷增加的壓差，致使那些螺栓不能固定住風擋玻璃。 從操作者、公司和維修條件來看：不恰當的位置、視線、視角使維修人員不能充分有效地使用的螺栓；可能由于公司作息和工作時間的安排導致其疲勞以致降低他的決策能力；從具體的維修方面來看，造成這起事故征候的原因包括：不良的照明、部件可接近性相對較差、零件掛簽不規范、不適當的工具等。 |
